Jaskra: czego nie wolno robić

Masz jaskrę albo podejrzenie choroby i boisz się, co wolno, a czego lepiej unikać. Chcesz ochronić swój wzrok jak najdłużej. Z tego artykułu dowiesz się, czego przy jaskrze nie wolno robić i jak rozsądnie funkcjonować na co dzień.

Co to jest jaskra i dlaczego nie wolno jej bagatelizować?

Jaskra to nie jedna choroba, ale grupa schorzeń oka, w których dochodzi do przewlekłego, postępującego uszkodzenia nerwu wzrokowego oraz utraty komórek zwojowych siatkówki. Włókna nerwowe zanikają powoli, przez lata, a uszkodzenia są nieodwracalne, bo tkanka nerwowa nie potrafi się zregenerować. Celem leczenia nie jest cofnięcie zmian, tylko zahamowanie lub spowolnienie postępu choroby, żeby zachować użyteczne widzenie jak najdłużej.

Bez leczenia jaskra prowadzi do zawężania pola widzenia, aż do tzw. widzenia tunelowego, a w końcu do ślepoty. To druga, po zaćmie, najczęstsza przyczyna utraty wzroku na świecie, ale – w odróżnieniu od zaćmy – uszkodzeń spowodowanych jaskrą nie da się odwrócić żadną operacją. Dlatego Twoje decyzje każdego dnia, w tym czego unikasz, mają realny wpływ na to, jak długo będziesz widzieć.

W jaskrze dochodzi przede wszystkim do zaburzenia odpływu cieczy wodnistej z gałki ocznej przez kąt przesączania. Ciecz nadal się produkuje, ale nie może swobodnie odpływać, przez co rośnie ciśnienie wewnątrzgałkowe i uciska nerw wzrokowy. U części pacjentów głównym problemem jest z kolei zaburzone ukrwienie nerwu wzrokowego i wahania perfuzji. W obu sytuacjach dochodzi do powolnego uszkadzania włókien nerwowych i zawężania pola widzenia, nawet jeśli ostrość widzenia z daleka i bliży przez lata wydaje się prawidłowa.

Warto znać kilka pojęć, które często usłyszysz u okulisty. Ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) to wartość mierzona tonometrem, zwykle wyrażana w mmHg. Kąt przesączania to struktura w przednim odcinku oka, przez którą ciecz wodnista odpływa do krwi. Tarcza nerwu wzrokowego to miejsce wejścia nerwu do gałki ocznej, oglądane przy badaniu dna oka i w badaniach typu OCT, HRT, GDx. Perymetria to komputerowe badanie pola widzenia. Wyróżnia się m.in. jaskrę pierwotną otwartego kąta oraz jaskrę zamykającego się kąta, które różnią się budową kąta i mechanizmem wzrostu ciśnienia.

Jaskra zwykle zaczyna się bezobjawowo. Początkowo nie boli, nie daje wyraźnego pogorszenia ostrości widzenia i może nie przeszkadzać w czytaniu czy prowadzeniu samochodu. A jednocześnie cicho niszczy nerw wzrokowy i ogranicza pole widzenia, co z czasem utrudnia prowadzenie pojazdów, samodzielne poruszanie się po ulicy czy odnajdywanie się w ciemności. Dlatego tej choroby nie wolno bagatelizować nawet wtedy, gdy „nic nie czujesz”.

Brak dolegliwości nie oznacza braku choroby – w jaskrze to wczesne badania decydują o zachowaniu widzenia.

Kto jest najbardziej narażony – czynniki ryzyka i dane liczbowe

Na świecie na jaskrę chorowało około 67 milionów osób w 2013 roku, z czego blisko 7 milionów było obustronnie niewidomych. Kilka lat później szacowano już około 80 milionów chorych i nawet 11,2 miliona przypadków całkowitej ślepoty związanej z jaskrą. W Polsce szacuje się około 800 tysięcy chorych, przy czym wiele osób nie ma postawionego rozpoznania. W populacji europejskiej choruje około 2–3% dorosłych, a częstość rośnie z wiekiem i współistnieniem chorób ogólnych.

Wśród typów jaskry dominuje jaskra pierwotna otwartego kąta, która odpowiada za około 85–90% wszystkich zachorowań w Europie. Jaskra zamykającego się kąta to mniej więcej 10–15% przypadków i częściej dotyka kobiet oraz osób z określoną budową przedniego odcinka oka. Do tego dochodzą postacie rzadkie, takie jak jaskra wrodzona u niemowląt i dzieci oraz różne postacie jaskry wtórnej, związanej np. z urazami, zapaleniem, neowaskularyzacją czy długotrwałym leczeniem steroidami.

Ważne jest rozróżnienie między nadciśnieniem ocznym a jaskrą. Nadciśnienie oczne to stan, w którym IOP przekracza 21 mmHg, ale nie widać uszkodzenia nerwu wzrokowego ani ubytków w polu widzenia. Tacy pacjenci są w grupie ryzyka i często wymagają obserwacji lub leczenia profilaktycznego. W jaskrze dochodzi już do anatomicznego uszkodzenia tarczy nerwu wzrokowego i zmian w polu widzenia. Istnieje też jaskra normalnego ciśnienia, w której nerw niszczony jest mimo pomiarów IOP w granicach normy, zwykle z powodu zaburzeń ukrwienia i zwiększonej wrażliwości włókien nerwowych.

Obciążenie rodzinne jaskrą realnie zwiększa ryzyko zachorowania. U rodzeństwa chorego ryzyko jest około cztery razy wyższe, a u dzieci około dwa razy wyższe niż w populacji ogólnej. W niektórych opracowaniach można spotkać wartości typu „ośmiokrotne ryzyko”, ale trzeba dokładnie sprawdzić, czego dotyczą – często specyficznej grupy, określonego typu jaskry albo określonego wieku. Przy cytowaniu danych epidemiologicznych warto zawsze sprawdzać źródło, bo inaczej łatwo niepotrzebnie nastraszyć pacjenta lub odwrotnie, zbagatelizować zagrożenie.

Jak genetyka zwiększa ryzyko?

Jaskra ma silny komponent genetyczny, ale u większości osób nie jest to proste „dziedziczenie jednego genu”. Najczęściej mamy do czynienia ze złożonym dziedziczeniem wielogenowym, gdzie wpływ ma wiele genów i czynniki środowiskowe. Zidentyfikowano już ponad 125 genów, których mutacje lub polimorfizmy wiązano z większą podatnością na jaskrę. Przykładem jest gen MYOC, którego mutacje mogą prowadzić do pewnych postaci jaskry pierwotnej otwartego kąta, oraz gen CYP1B1, powiązany z jaskrą wrodzoną u niemowląt i małych dzieci.

Wyraźne, „jednogenowe” tło jaskry stwierdza się u mniejszości pacjentów. Szacuje się, że u około 5–6% chorych można wskazać konkretną mutację odpowiedzialną za chorobę, a takie sytuacje częściej dotyczą młodszych osób, np. poniżej 40. roku życia. U większości pacjentów, zwłaszcza w starszym wieku, geny są tylko jednym z wielu elementów układanki, razem z wiekiem, budową oka, ciśnieniem, chorobami ogólnymi i lekami.

W praktyce to nie wynik testu genetycznego, ale dokładny wywiad rodzinny jest najważniejszy. Gdy zgłaszasz się do lekarza okulisty, warto zebrać w rodzinie informacje o tym, kto miał jaskrę, jaką postać (np. jaskra pierwotna otwartego kąta, jaskra zamykającego się kąta, wrodzona, wtórna), w jakim wieku ją rozpoznano, jak przebiegało leczenie (krople, trabekuloplastyka laserowa, irydotomia laserowa, operacje) i czy doszło do znacznego ubytku widzenia. Te dane pozwalają ustalić częstość kontroli, zakres badań (np. OCT, HRT, perymetria) i próg czujności na drobne zmiany.

Jakie pozagenetyczne czynniki podnoszą ryzyko?

Czy możesz mieć jaskrę, choć w rodzinie nikt o niej nie słyszał? Tak. U wielu osób decydują przede wszystkim czynniki pozagenetyczne. Najważniejsze z nich to wiek powyżej 40 lat, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe i jego dobowe wahania, krótkowzroczność (zwłaszcza powyżej −3 dioptrii), cienka rogówka, cukrzyca, niestabilne ciśnienie tętnicze z epizodami niedociśnienia, migrena, zespół Raynauda, a także palenie i nadużywanie alkoholu. Istotną rolę odgrywa długotrwałe stosowanie steroidów, zarówno ogólnoustrojowych, jak i w kroplach do oczu czy wziewach – może to wywołać tzw. jaskrę steroidową.

Wiele z tych czynników działa przez upośledzenie ukrwienia nerwu wzrokowego albo nasilenie wahań perfuzji. Skoki ciśnienia tętniczego, epizody nocnego niedociśnienia, długotrwałe stany zapalne, urazy oka czy neowaskularyzacja w przebiegu cukrzycy mogą zmniejszać dopływ tlenu i substancji odżywczych do włókien nerwowych. Z kolei wysoka krótkowzroczność zmienia anatomię tylnego bieguna oka, co także zwiększa podatność nerwu na uszkodzenie nawet przy umiarkowanym IOP.

Leki i terapie ogólnoustrojowe mają spory udział w ryzyku jaskry. Przewlekłe stosowanie steroidów (wziewnych, doustnych, w zastrzykach albo miejscowych w kroplach) może podnieść ciśnienie śródgałkowe u osób tzw. „steroid responders”. Topiramat, stosowany m.in. w leczeniu padaczki czy migreny, może wywołać obrzęk ciała rzęskowego i przesunięcie soczewki do przodu, co prowadzi do zamknięcia kąta przesączania i obrazu ostrej jaskry. Z kolei miejscowe beta-blokery są skuteczne w obniżaniu IOP, ale nie wolno ich stosować u chorych z ciężką astmą czy niektórymi zaburzeniami przewodzenia serca – tu potrzebna jest ścisła współpraca okulisty z lekarzem rodzinnym lub kardiologiem.

Czego nie wolno robić przy jaskrze – aktywności, leki i zabiegi

Lista zakazów przy jaskrze nigdy nie jest identyczna dla wszystkich, bo zależy od typu choroby, stopnia zaawansowania, innych chorób i przyjmowanych leków. Ogólna zasada jest jednak prosta: unikasz wszystkiego, co nadmiernie zwiększa ciśnienie wewnątrzgałkowe albo może sprowokować ostry atak jaskry zamkniętego kąta. Dlatego plan każdej aktywności warto omówić z lekarzem okulistą, który zna Twoje wyniki perymetrii, IOP i budowę kąta przesączania.

Najczęściej omawia się trzy grupy sytuacji, gdzie trzeba szczególnej ostrożności:

• aktywności fizyczne i sport wymagający dużego wysiłku lub odwróconych pozycji,
• ekspozycję na wysoką temperaturę, jak sauna czy bardzo gorące kąpiele,
• leki i zabiegi medyczne, które mogą podnieść IOP lub zamknąć kąt przesączania.

Nigdy nie przerywaj samodzielnie kropli przeciwjaskrowych – nagłe odstawienie może przyspieszyć pogorszenie widzenia.

Jakie ćwiczenia fizyczne należy unikać?

Ruch jest dla oczu korzystny, ale tylko wtedy, gdy nie powoduje gwałtownych skoków ciśnienia w oku. Niewskazane są ćwiczenia, które wiążą się z dużym napięciem mięśni, wysokim ciśnieniem wewnątrzbrzusznym lub długotrwałym pochylaniem głowy. Dotyczy to w szczególności podnoszenia ciężarów, treningów siłowych „na maksymalnych obciążeniach”, sportów wymagających silnego parcia i wstrzymywania oddechu, intensywnych biegów długodystansowych bez odpowiednich przerw, a także pozycji z głową w dół. Do tych ostatnich zaliczają się niektóre odwrócone pozycje jogi

Bezpieczniejsze bywają w większości przypadków:

• spokojne spacery i marsz o umiarkowanej intensywności,
• umiarkowane ćwiczenia aerobowe, jak jazda na rowerze stacjonarnym czy pływanie bez wyczynowego wysiłku,
• delikatne rozciąganie i łagodna gimnastyka bez długotrwałego pochylania głowy.

Czy można korzystać z sauny i gorących kąpieli?

Wysoka temperatura wpływa zarówno na naczynia krwionośne, jak i na ciśnienie w oku. Długotrwałe przebywanie w saunie, gorących jacuzzi czy bardzo gorących kąpielach może u części pacjentów prowadzić do wzrostu ciśnienia śródgałkowego i niekorzystnych wahań perfuzji nerwu wzrokowego. Szczególnie ostrożne powinny być osoby z zaawansowaną jaskrą, wąskim kątem przesączania i przebytymi ostrzymi atakami jaskry. Krótkie, umiarkowanie ciepłe kąpiele są na ogół lepiej tolerowane niż ekstremalne, suche gorąco.

Jeśli Twój okulista nie widzi przeciwwskazań, a chcesz okazjonalnie z sauny skorzystać, stosuj zasady ostrożności:

• ograniczaj czas przebywania w wysokiej temperaturze,
• unikaj bardzo gorących i długich sesji oraz gwałtownych zmian temperatury,
• przed powrotem do regularnych wizyt w saunie skonsultuj się z okulistą, zwłaszcza przy wąskim kącie lub przebytym ataku.

Jakie leki ogólnoustrojowe i okulistyczne mogą zaszkodzić?

Nie każdy lek „na oczy” jest neutralny w jaskrze, a część terapii ogólnych może wywołać chorobę lub ją pogorszyć. Największe znaczenie mają steroidy. Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo, miejscowo do oka, na skórę wokół oczu czy wziewnie może u podatnych osób spowodować wzrost IOP i rozwój jaskry steroidowej. Kolejną ważną grupą jest topiramat – ten lek przeciwpadaczkowy i przeciwmigrenowy bywa opisywany jako przyczyna ostrej jaskry z zamknięciem kąta przesączania, wymagającej pilnej interwencji. W leczeniu samej jaskry stosuje się z kolei m.in. prostaglandyny, beta-blokery, inhibitory anhydrazy węglanowej, sympatykomimetyki oraz w szczególnych sytuacjach pilokarfinę. Każda z tych grup ma swoje wskazania, przeciwwskazania i możliwy wpływ na choroby towarzyszące.

Zanim cokolwiek zmienisz w leczeniu, zgłoś lekarzowi okuliście pełną listę wszystkich przyjmowanych leków – zarówno na receptę, jak i bez recepty, suplementy diety, krople do oczu, inhalatory. Leki, które szczególnie wymagają monitorowania ciśnienia wewnątrzgałkowego, to przede wszystkim długotrwale stosowane steroidy. U pacjentów leczonych topiramatem lub innymi lekami opisanymi jako potencjalny wyzwalacz jaskry zamkniętego kąta lekarz może zlecić częstsze kontrole kąta przesączania, IOP i pola widzenia.

Przed modyfikacją farmakoterapii warto, aby lekarz zebrał kilka konkretnych informacji:

• rodzaj steroidów (miejscowe, wziewne, doustne), dawkę i czas stosowania,
• historię ostrych ataków jaskry lub epizodów silnego bólu oka,
• choroby współistniejące, takie jak astma, zaburzenia rytmu serca, cukrzyca czy migreny.

Objawy alarmowe których nie wolno ignorować

• Nagły, silny ból oka, często jednostronny, promieniujący do głowy,
• gwałtowne pogorszenie widzenia w jednym lub obu oczach,
• nudności i wymioty towarzyszące bólowi oka,
• twarda, zaczerwieniona gałka oczna, wrażenie „kamiennego” oka,
• poszerzona, słabo reagująca na światło źrenica,
• silne „halo” lub tęczowe obwódki wokół źródeł światła,
• nagła lub szybko postępująca utrata pola widzenia.

Jaskra przez długi czas może przebiegać bardzo dyskretnie, ale są też objawy przewlekłe, których nie wolno lekceważyć. Należą do nich stopniowe zwężanie pola widzenia, problemy z dostrzeganiem przeszkód z boku, trudności z orientacją w ciemności, częste zmiany recepty okularowej bez jasnego powodu, okresowe zamglenia obrazu, tęczowe obwódki wokół świateł, przewlekłe łzawienie i uczucie zmęczenia oczu. Takie symptomy nie zawsze oznaczają jaskrę, ale wymagają pełnego badania okulistycznego z pomiarem IOP, oceną nerwu wzrokowego i perymetrią.

Jak postępować w sytuacjach nagłych?

Ostry atak jaskry z zamknięciem kąta przesączania to stan nagły. Gdy pojawia się nagły, bardzo silny ból oka, twardość gałki, gwałtowne pogorszenie widzenia, nudności czy wymioty, trzeba natychmiast zgłosić się w trybie pilnym – na ostry dyżur okulistyczny lub na SOR, gdzie dyżuruje okulista. W takiej sytuacji każda godzina utrzymującego się wysokiego ciśnienia śródgałkowego zwiększa ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia nerwu i trwałej utraty wzroku.

• zabierz listę aktualnie stosowanych kropli przeciwjaskrowych i innych leków ogólnych,
• jeśli masz – weź ostatnie wyniki pomiarów IOP, wydruki perymetrii, opis badań OCT / HRT lub wypisy ze szpitala.

W szpitalu lekarz w pierwszej kolejności zbada oko, zmierzy ciśnienie wewnątrzgałkowe i oceni stan kąta przesączania. Następnie zastosuje leki szybko obniżające IOP, zwykle w kroplach i/lub ogólnoustrojowo. Może się pojawić pilokarpina, leki z grupy beta-blokerów, inhibitory anhydrazy węglanowej czy inne preparaty obniżające ciśnienie. Kolejnym krokiem jest pilna konsultacja okulistyczna i decyzja o zabiegu, najczęściej o wykonaniu irydotomii laserowej, a w niektórych przypadkach innego zabiegu laserowego lub operacyjnego. Wszystkie decyzje co do rodzaju leczenia, dawki i czasu trwania terapii podejmuje lekarz na miejscu.

Najczęstsze mity o jaskrze które nie mogą powstrzymać leczenia

• Mit 1: „Nie mam jaskry, bo nie odczuwam problemów z widzeniem.”
  U wielu osób jaskra przez lata nie daje wyraźnych objawów, a ostrość widzenia z daleka i bliży pozostaje dobra. Choroba niszczy głównie pole widzenia obwodowego, co mózg częściowo „maskuje”, dlatego brak dolegliwości nigdy nie wyklucza choroby.
• Mit 2: „Jaskra dotyczy tylko starszych.”
  Ryzyko rośnie z wiekiem, ale jaskra może pojawić się w każdym wieku, także u osób 20–30-letnich, szczególnie jeśli w rodzinie są chorzy albo występują inne czynniki ryzyka. Są też postacie, jak jaskra wrodzona, które dotyczą niemowląt i małych dzieci.
• Mit 3: „Jaskra występuje tylko przy podwyższonym ciśnieniu w oku.”
  Istnieje jaskra normalnego ciśnienia, w której IOP w pomiarach mieści się w granicach normy, a mimo to dochodzi do uszkodzenia nerwu z powodu gorszego ukrwienia lub większej wrażliwości włókien nerwowych. Z kolei podwyższone ciśnienie bez uszkodzenia nerwu to jedynie nadciśnienie oczne, a nie jaskra.
• Mit 4: „Jaskra boli.”
  Większość postaci, zwłaszcza jaskra pierwotna otwartego kąta, przebiega bez bólu. Silny, nieustępujący ból oka i głowy pojawia się zwykle dopiero przy ostrym ataku jaskry zamykającego się kąta albo w bardzo zaawansowanych, wtórnych postaciach choroby.
• Mit 5: „Nie ma sensu leczyć, bo jaskra jest nieuleczalna.”
  To prawda, że uszkodzeń nerwu wzrokowego nie da się cofnąć, ale dobrze prowadzona terapia – krople, zabiegi laserowe (np. trabekuloplastyka laserowa, irydotomia laserowa) czy operacje – potrafi skutecznie zahamować lub bardzo spowolnić postęp choroby. Wiele osób, u których jaskrę wykryto wcześnie, zachowuje sprawne widzenie przez całe życie.
• Mit 6: „Brak jaskry w rodzinie = brak ryzyka.”
  Fakt, że nikt z krewnych nie miał rozpoznanej jaskry, nie wyklucza choroby. Część przypadków pozostaje po prostu niezdiagnozowana, a u wielu osób decydują inne czynniki, jak wiek, krótkowzroczność, cukrzyca czy przyjmowane leki. Nawet bez wywiadu rodzinnego warto badać oczy regularnie.
• Mit 7: „Jaskrze można zawsze zapobiegać.”
  Nie ma sposobu, który całkowicie wyeliminuje ryzyko jaskry otwartego kąta. Najważniejsza profilaktyka to regularne badania przesiewowe, szczególnie po 40. roku życia i u osób z czynnikami ryzyka. U niewielkiej grupy pacjentów z anatomicznie wąskim kątem przesączania wczesna irydotomia laserowa może zapobiec rozwojowi jaskry zamkniętego kąta, ale nie zastępuje to systematycznych kontroli.

Najskuteczniejszy sposób walki z mitami o jaskrze to rzetelna edukacja i konsekwentne badania kontrolne. Gdy pacjent wie, czego nie wolno robić, jakie objawy alarmowe zgłaszać i dlaczego nie wolno samodzielnie odstawiać kropel do oczu, szanse na zachowanie wzroku rosną bardzo wyraźnie.